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大人の心臓病で最も多い病気であり、決して見逃してはいけない病気の一つが狭心症、心筋梗塞であります。特に救急を多く扱う第一線病院では、心臓病のほとんどの患者様が狭心症あるいは心筋梗塞であり、もちろん診断、治療に関しても最も得意としている病気であります。この狭心症、心筋梗塞に関して、分かりやすく説明させていただきます。

 

 

心臓のはたらき

人は考えて動きます。そのための動力源が心臓です。発電所のようなもの、あるいは車でいうとエンジンと言えます。人が考えたり、運動したり、生活したりするには、働いている全身の臓器に血液を送って十分なエネルギーが供給されているからです。全身の臓器に血液をおくるポンプが心臓です。肺で酸素を得た赤い血液を全身の臓器に一瞬たりとも休まず供給しています。なぜなら全ての臓器は片時も酸素無しでは生きていけないからです。心臓が止まった場合、全身への血液の供給がストップします。直ちに頭に血液がいかなくなるので意識をなくして倒れてしまいます。心臓は休むことができないのです。このように心臓は休むことなく常に全身に血液を送っているポンプといえます。

 

 

血管のはたらき

心臓から拍出された血液は、全身にくまなく供給されます。 血液がくまなく且つ洩れなく全身の臓器に流れ、かつ心臓に帰ってきます。 このように循環する血液を運ぶ臓器が血管です。 このように血液は体内には一定の量しかなく全身の血管の中を循環しております。 そのため、心臓と血管を合わせて循環器と呼んでいます。

 

 

心臓の動力源は：冠動脈とは

なぜ心臓が動いているのか、それは心臓にも赤い酸素の豊富な血液を供給しているからです。心臓は脳、や筋肉、肝臓、腎臓などに血液を送っていますが、自らの心臓にも血液を送って自らの心臓を働かせています。心臓の筋肉に血液を送っている血管を冠動脈といいます。冠動脈は心臓からでた大動脈のすぐのところからでて心臓に巻きつくように存在しています。冠動脈は右冠動脈、左冠動脈があります。右冠動脈は心臓の右心室、左心室の下側に存在します。左冠動脈は２本に別れ、左心室の前面に左前下行枝が、左心室の側面後面に回旋枝が存在します。すなわち右冠動脈１本、左冠動脈２本の計３本が心臓に均等に血液を供給しています。冠動脈に異常を来たし、心臓の動力源が不足する病気が狭心症、心筋梗塞であり、二つを総称して冠動脈疾患と言われています。

 

 

狭心症とは

心臓は1日に約10万回ポンプとして血液を送り出しています。このため常に新鮮で酸素のある血液が心臓にも必要です。心臓の筋肉に血液を送っている冠動脈が細くなったり、詰まりかかったりすると、心臓への血液の供給が少なくなります。このように心臓の筋肉への血のめぐりが悪くなることを狭心症といいます。しかしまだ心臓の筋肉の機能は完全には低下していません。いわゆる黄色信号がついた状態になります。この時人は胸痛を訴え、無理な運動はしなくなります。このようにして少しでも心臓の負担を少なくし、心臓への血の巡りが悪いことに対応しようとします。しかし、心臓に負担をかけた場合、また同じような発作を繰り返すことになります。

 

 

心筋梗塞とは

冠動脈がさらに完全に詰まったり、急速に細くなったりして、心臓の筋肉細胞が死んでしまい機能が低下することを心筋梗塞といいます。心筋梗塞はほとんどが急に出現しますが、知らず知らずのうちに出現してしまっている場合もあります。死んだ心臓筋肉細胞の範囲と程度によりますが、恐ろしい不整脈や極端な心機能の低下をもたらすこともあり、突然死を引き起こすこともあります。心筋梗塞によりさらに恐ろしい合併症（心室中隔穿孔、左室破裂、乳頭筋断裂、心室瘤）を引き起こすこともあります。

 

狭心症、心筋梗塞の心臓	正常の心臓

 

 

狭心症、心筋梗塞の原因は

前にも述べましたとおり、冠動脈の血管が詰まりかかったりあるいは詰まることです。何故そのようなことが起こるかというと動脈硬化であります。動脈硬化は血管の異常であり、年とともに起こり、糖尿病、高脂血症、高血圧、腎臓病、喫煙、生活習慣、肥満そして体質によって起こりやすくなります。冠動脈の壁が動脈硬化で内腔が徐々に細くなる場合もあれば、血液が急に固まって細くなった冠動脈に詰まることもあります。

 

冠動脈の動脈硬化

 

 

異型狭心症とは

狭心症の原因は一般的には冠動脈の動脈硬化によるものですが、稀なものに異型狭心症があります。これは本来冠動脈が動脈硬化によって徐々に狭くなるのとは違い、いつもは冠動脈は正常に働いているのですが、突然冠動脈がけいれんのよう細くなり(れん縮)、狭心症の症状をきたすものをいいます。症状としては突然胸が痛んだりします。何の前触れも無く出現し、たとえば夜寝る前に胸が痛んだり、朝起きるときに胸が痛む事があります。若い女性に多いと言われています。普通の狭心症と合併していることもあります。

 

 

狭心症、心筋梗塞の症状は

 

1. 胸痛
   もっとも多い症状です。左前胸部からみぞおちあるいは左肩にかけての痛みです。しめつけられるような、動けないような痛みが多いです。痛みは階段を上ったり、運動をしたり、風呂トイレのようにとっさに無意識に心臓に負担をかけるような時にも起こりやすいです。休むと少しは楽になりますが、一度始まった発作がなかなかおさまらないこともあります。どんどんひどくなる場合は心筋梗塞になった可能性があります。
2. 息苦しさ
   心臓の機能が低下した場合におこります。あるいは胸痛が無く心臓に負担をかけた場合、息苦しさを認めます。どんどんひどくなる場合は、呼吸困難、顔色不良をみとめ、命にかかわることもあります。
3. 無症状もある
   全く症状のない方もいます。特に高齢者、糖尿病の方に多いです。冠動脈が徐々に細くなり、別の冠動脈が助けている場合に多いです。
4. その他の症状
   腹痛、肩痛で困られていた方が実は狭心症、心筋梗塞であったという場合もあります。
5. ひどい場合：失神、ショック、呼吸停止
   急性心筋梗塞の場合は、心臓の機能の状態によっては、様々な症状を来たし、命にかかわる場合もあります。

 

 

病院にかかる必要は

胸痛がある場合皆さん心配で病院に来られます。しかし、必ずしも皆さんが狭心症あるいは心筋梗塞とは限りません。 検査されるのが怖くて病院に来られない場合もあります。我慢しすぎてついには救急車で運ばれたり、早く入院しておれば大事に至らなかった場合もあります。 また何の症状もないのに冠動脈の動脈硬化が進行している場合もあります。突然の胸痛で救急車で運ばれることもあります。

 

 

病院に来られた場合の我々の対応は

• ●緊急では
  胸が苦しい、あるいは息苦しい、その他道で倒れた等色々な場合がありますが、緊急を要する狭心症、心筋梗塞の場合は一刻を争いながら検査そして治療へと迅速な対応が必要となります。心電図、胸部レントゲン検査、心臓超音波検査、血液検査、そして冠動脈造影検査と進み治療を開始します。その間に全身状態を観察して場合により、人工呼吸、大動脈バルーンポンプ、心肺補助装置と全身状態を助ける治療を並行して行ないます。
• ●予定してこられた場合
  過去に胸が苦しいことがあった、時々胸痛があるが今はない、心電図等で狭心症と言われて、その他緊急性はないのですが心配で来院された方も希望によりなるべく早く検査をさせていただきます。当院では当日来院してそのまま全ての検査をさせていただく事も可能です。

 

 

病院での検査は

心電図、胸部レントゲン検査、心臓超音波検査、血液検査、冠動脈造影検査を行ないます。他の病気かも知れない場合CT検査、腹部超音波検査を行なう場合もあります。 

 

心電図で何がわかる？

心臓が脈を打っている電気信号を記録するわけで、これで全てが分かるわけではありませんが、心筋が酸素不足になったり心筋梗塞でさらに障害された場合に心電図に異常を認める場合があります。

発作の続いている方：	狭心症かどうか、心筋梗塞かどうか、心臓のどの部分が悪いか、不整脈があるかどうかが分かります。もちろん心電図は万能ではありません。心臓の傷害されている場所や範囲によっては心電図に異常が無い場合もあります。
発作のない方：	分からない場合もあります。過去に心筋梗塞があったかどうかは分かることがあります。

 

負荷心電図とは

	普段胸痛が無いのに、階段を昇ったり、走ったりすると胸が痛む場合には、健康診断や病院で安静にして心電図をとっても正常な場合がよくあります。その場合、運動をして心臓に負担をかけてその時の心電図で異常が発見される場合があります。このように階段を昇り降りしたり、自転車をこいでもらって心電図をとることを負荷心電図といいます。
	いずれにせよ、心電図検査は簡単ですぐに判明できる検査でありますが、狭心症あるいは心筋梗塞があるかないかが診断できる程度で、これによってどの冠動脈にどの程度の病変が起こっているかというのは、判断しかねます。そういう点でスクリーニングには最適の検査です。もちろん負荷心電図でも診断できない場合もあります。

 

24時間ホルター心電図とは

時々胸が痛む、明け方になると発作が来る、などの患者様の場合、24時間心電図をとっていただくことが有ります。病院に入院することなく24時間分の心電図変化が分析できます。夜中の発作の時の心電図変化、あるいは不整脈の種類とその程度が診断できます。この検査で狭心症、心筋梗塞が判明するわけではありませんが、診断の助けになります。

 

胸部レントゲン検査

狭心症、心筋梗塞が胸部レントゲン検査で判明することはありません。しかし、心電図と同じで簡便ですぐできる検査であり、非常に有用な場合があります。特に胸痛の症状が心臓以外の場合、例えば肺、肋骨のばあいにレントゲン検査は有用です。また、心臓の状態もある程度分かります。心臓の大きさ、肺の血液がうっ滞しているかどうかが分かります。これによってどの程度心臓が弱っているかがある程度分かります。

 

CT検査で何がわかる？

最新の造影CTでは、冠動脈の状態を詳しく描出することができ、簡便で外来で可能でありスクリーニングとしても有用になってきました。さらに大動脈の状態、心臓の形、肺の状態が詳しくわかります。よって、狭心症、心筋梗塞以外の胸痛の病気を見つけ出すことができます。

当院320列造影CTによる冠動脈

 

心臓超音波検査で何がわかる

胸に当てて、心臓の形と動き、弁の形と逆流、心臓を何かが圧迫しているかどうか等多くのことが分かります。心筋梗塞であれば心臓の動きが悪くなる事も判明する事があります。重症な心筋梗塞で心臓に穴があいたり、心臓から出血しているかどうかも判明します。

 

血液検査で何がわかる？

狭心症、心筋梗塞の診断を血液検査だけで診断することは不可能です。しかし、急性心筋梗塞の場合血液検査で白血球、CPK,LDH等が上昇します。そのため心筋梗塞になったかどうか、どの時期に起こったかの判断の助けになります。狭心症、心筋梗塞の原因が動脈硬化ですので、糖尿病、高脂血症、腎臓病等の診断も必要であり、スクリーニングとして重要です。

 

冠動脈造影検査とは

	狭心症、心筋梗塞の原因が冠動脈の異変ですから、最終的に診断するには冠動脈造影検査でどこの冠動脈がどの程度悪いかを診断する必要があります。これが狭心症、心筋梗塞の最終検査となります。かつ治療の始まりになります。動脈に２ｍｍ径程度の細長い管（カテーテル）を差し込みます。そして心臓の近くまで到達させ、冠動脈の入り口に挿入します。そこで造影剤を注入しレントゲンで撮影します。冠動脈の内腔がつまっている場合は途切れたように映されます。最近では手首からカテーテルを穿刺するようになり検査も安全かつ日帰りでできるようになりました。
	昔はよほどでないと検査しないことが多かったのですが、今では簡単に手軽に出来るようになりました。検査時間は平均で15分、検査終了後、約3時間穿刺部位を圧迫止血させて頂いてその後退院していただきます。当院では日帰りが可能な検査であります。 胸痛、息切れ等の症状が続いて、心電図で狭心症、心筋梗塞が疑われる場合、直ちに行う必要があります。発作が時々起こる方はなるべく早く冠動脈造影検査をお勧めします。

 

冠動脈検査で何がわかる？

この検査で冠動脈のどこの部位にどの程度詰まっているかあるいは詰まりかかっているかが分かります。冠動脈の病変の場所、程度を知ることによって、患者様の狭心症、心筋梗塞の程度、重症度が分かります。 そして、この結果に対してどのような治療をするべきかが決まります。

 

冠動脈造影検査で異常は無いけど胸が痛む

狭心症を疑い、冠動脈造影検査をしてみたけど異常のなかった場合もあります。胸痛の原因として、不整脈、肺梗塞、高血圧やその他胃食道の病気、肺、胸骨の病気でも起こります。また、いろいろな検査をしても何の異常もない方も稀におられます。不安が前面になることがあり、われわれはまず安心することから説明しますが、それでも続く方は御相談ください。

 

症状は無いのに冠動脈造影検査で異常を言われた 

症状というのは患者さんの訴えであり、これがすべて狭心症、心筋梗塞の病変の程度、重症度と一致するわけではありません。慢性的に徐々に冠動脈の病変が進行してきた場合、糖尿病、高齢者の場合は無症状のことがよくあります。しかし更なる病変の悪化、血栓による心筋梗塞で突然症状が出現することがあります。このように将来突然の心筋梗塞発作、狭心症発作を起す危険性があり、重症化しやすいこともあります。

 

 

治療の必要があるのは

冠動脈が詰まる場合は二つの場合があります。突然血液が固まって詰まる場合、すなわち急性心筋梗塞であります。この場合は緊急でなるべく早く詰まった血管を広げる必要があります。もう一つは、以前から徐々にゆっくり詰まってきている場合、いわゆる狭心症です。冠動脈の詰まっている場所、程度によってはなるべく早く治療をする必要があります。もちろん狭心症、心筋梗塞はかならずしも判別が可能ではありません。患者さん一人一人の冠動脈の病変、心臓の状態、全身状態を見ながら、それぞれに適した治療を行っています。治療を行う理由ですが、症状の改善、将来の心筋梗塞、狭心症発作の予防を目的とします。

冠動脈の病変の程度によって、様子観察、薬物療法、カテーテル治療、手術治療（バイパス術）の選択肢があります。病変の程度とは、3本ある冠動脈（左主幹部から前下行枝と回旋枝、右冠動脈）のどの部位に何か所どの程度狭くなっているかによって決まります。また、心機能、糖尿病等の有無も参考になります。1本のみが詰まっている場合は最近では薬物療法で十分との報告があります。病変の程度と、症状、合併症（特に糖尿病）の有無によって治療方針が決まります。

 

 

治療しない場合どういうことが

狭心症の場合胸痛により仕事、生活に制限があります。気をつけて生活をしていても、無意識に心臓に負担が来る場合が必ずあります。そのような時に胸痛、息苦しさを認める場合もあります。
さらに恐ろしい事は、心臓発作（心筋梗塞、不安定狭心症）です。昨日まで元気であった方が、突然倒れられた、とういった話は珍しくありません。 
発作が無くても徐々に心臓が弱っていって慢性の心不全、不整脈、弁膜症も合併してくる事もあります。 

病変の程度によってこの頻度は変わります。。

 

 

治療の方法は

患者さんの状態、冠動脈の病変の程度によってさまざまな治療方法が考えられます。 
治療の原則は

1. 現在の苦しみ（胸痛、息苦しさ等）から開放させる。
2. 将来危険のある心筋梗塞発作を予防する。
3. 慢性的に弱ってくる心臓を治療し、悪化しないように予防する。 

です。
具体的には薬物療法、カテーテル治療（インターベンション）、手術治療があります。

 最近では狭心症患者さんの治療を比較統計した報告が次々に発表され、本当に効果があるかどうか、どの方法が有効かの報告が世界中で見られます。一言でいうと、カテーテル治療は薬物療法とそれほど変わらない、バイパス手術がカテーテル治療より少し有効である。予定でカテーテル治療を行う場合は慎重にすべきという考えが広がっています。

 

薬物療法 

冠動脈の病変の程度が軽度または病変の場所があまり心臓に重大な影響を与えない場合があります。冠動脈を広げる薬、冠動脈に血液が固まって詰まるのを予防する薬、心臓の負担をとる薬があります。いずれも予防薬です。最近の信頼おける大規模な比較試験でも程度の軽い狭心症では薬物療法がカテーテル治療と有効性に差がないことも判明してきました。

ほぼ発作時に飲む薬（ニトロペン）もあります。これは緊急避難的な方法であり、いつもニトロペンを飲んで生活することは大変危険です。ニトロペンを持ち歩くことのないように、治療をすることが大事です。

 

亜硝酸剤（ニトロールR、ニトロペン）：
速効性のニトログリセンリン（ニトロペン）から予防的なニトロールRを当院では採用しています。発作時には速効性で効果があります。冠動脈そのものを拡げる作用から、全身の血管を拡張させ心臓の負担をとる作用もあります。

 

カルシウムブロッカー（ヘルベッサー、アダラート）：
予防的に飲むお薬で有効であります。冠動脈の収縮を防ぎ、拡げる作用があります。特に異型狭心症では冠動脈の収縮を防ぎます。

 

β-ブロッカー（テノーミン、トーアミン、アーチスト）：
心臓の動きを少し抑えて負担を抑え、冠動脈への血液のめぐりが少なくても狭心症、心筋梗塞へならないようにします。血圧の低下、脈が遅くなることもあります。 

 

アスピリン（バッファリン８１、バイアスピリン）：
血液が固まらないようにする薬です。冠動脈内の血栓を作るのを予防します。

 

パナルジン、プラビックス：
同じく血液を固まらないようにする薬です。強力ですが副作用（血小板減少等）も報告されており、慎重に投与しています。

 

 

カテーテル治療

20年前から行なわれるようになった治療法でありますが、細い管のみで治療できるために、患者様の負担も少なく一般的に行なわれる治療になりました。腕または足の付け根の動脈から管を入れて、心臓の冠動脈まで到達させます。そこで内腔が狭くなっている冠動脈を風船のように膨らませて、冠動脈を拡げます。また、ステントという薄い金網のような管を狭くなった冠動脈内に留置し膨らませて拡げたままにします。

 

★風船療法ってなに？

	カテーテル
	風船を膨らませたところ

  

★カテーテルによる風船療法

	正常血管
	詰まりかかっている血管
	血管の中で硬い風船で膨らませている
	膨らんだ後の血管

 

★ステントってなに？ 

	金属製の網で血管の中に入れるように細く折りたたんでいます。
	中から風船で膨らませると大きくなり、形状がそのままになります。

 

★カテーテルによるステント療法

	正常血管
	詰まりかかっている血管
	血管の中で硬い風船で膨らませている
	膨らんだ後の血管

 

 

冠動脈バイパス術

 

自分の血管を採取し、詰まっている冠動脈を越えてバイパスすることにより血の流れの少ない冠動脈の血流を改善させる方法です。バイパスする血管は、内胸動脈（胸板の裏の血管）、橈骨動脈（前腕の親指側の血管）、（大伏在静脈）足の表面の静脈、胃大網動脈（胃の周りの血管）を使用して、心臓の冠動脈に吻合します。カテーテル治療よりも古く、30年前から行なわれている治療であります。最近では患者様の負担が少なくなるように、オフポンプバイパス術が一般的な方法になりつつあります。カテーテル治療が内科治療であるのに比べ、冠動脈バイパス術は外科治療であります。

 

 

カテーテル治療か冠動脈バイパス術か薬物治療か

カテーテル治療が簡便で患者様の負担が少ないため、なるべくカテーテル治療で治療できるものであれば、カテーテル治療を第一選択にしています。しかし、カテーテル治療にも限界があります。最近では薬物療法、カテーテル治療、手術治療での大規模な患者さんの治療成績が明らかになってきました。その結果をもとに海外および日本でも狭心症、心筋梗塞に対する治療のガイドラインが出てきてます。
手術が勧められるのは

 

1. １．カテーテル治療で完全に治療できない場合
2. ２．何度も再発を繰り返す場合
3. ３．カテーテル治療が不成功に終わった場合に命にかかわる場合

があります。具体的には冠動脈の病変の場所、程度から判断します。カテーテル治療か冠動脈バイパス手術かの選択は患者様を見る主治医の判断と説明を受けた患者様、ご家族の判断によります。実際カテーテル治療か手術か判断の難しい場合が多くあります。診ていただいた循環器内科医の説明を聞いて判断するのが重要と思います。迷われている方はセカンドオピニオンとして、他の医師の意見を聞かれる事をお勧めします。遠慮なくご連絡ください。

 

 

手術の時期は

患者様の病態により、今すぐしないといけない場合、なるべく早くしたほうがいい場合、少し時間をおいたほうがいい場合とあります。

 

今すぐしないといけない場合：
胸の痛みが突然起こり、どんどん悪化する場合、或いは心臓の機能が極端に悪化し命の危険がある場合です。すなわち急性心筋梗塞あるいは不安定狭心症と診断された場合です。

 

 なるべく早くしたほうがいい場合：
すべての狭心症、心筋梗塞の患者様は現在苦しみが無く症状が安定している場合でもなるべく早く手術をされることをお勧めします。

 

少し時間をおいたほうがいい場合：
特に冠動脈バイパス手術では全身の状態がなるべくいい状態で行った場合が術後の回復が良好となります。心筋梗塞で心機能が悪化しているものの、改善傾向にあるものは少し時間をおいて全身状態を手術を行う方がいい場合があります。低侵襲補助循環装置IMPELLAの導入により重症冠動脈病変でありながら心臓の機能が悪化している場合はIMPELLAを挿入して心臓を休ませ回復を待ってから手術を行うこともあり、いい成績が出始めています。

或いは風邪をひかれたとか肺炎等の感染症で発熱されている方は状態の回復を待って手術を行うようにしています。ただし、心臓の状態が益々悪化する場合、或いはいつ悪化してもおかしくない場合は待てない場合もあります。

 

 

手術の危険性は

日本における予定の冠動脈バイパス術の死亡率が２％、緊急冠動脈バイパス術の死亡率は１１％と報告されています。生存はしているものの重大な合併症をもたらす場合もあります。