2.　どうされましたか？

症状で心配なことがある。
セカンドオピニオン依頼（他病院での診療に関する質問）
　
　　　セカンドオピニオン依頼の方にお尋ねします。　
　　　　 薬を服用するよう勧められたが。
　　　　 カテーテル治療を勧められたが。 　　
　　　　 手術を勧められたが。
　　　　 その他
　　　　　　　

その他

5.　次の病気は指摘されてますか？

高血圧　　
糖尿病　　　
高脂血症状　　
腎臓病　　　
肝臓病
その他

6.　タバコは？

吸ってる　　 本／日 　 年間
やめた　　　 年前
吸っていない　　

7.　アルコールは？

毎日飲んでいる
たまに飲んでいる
飲んでいない　

8.　その他